Idag blev det en retrospektiv studie från Londons ambulanssjukvård, fokuserad på hur avancerade prehospitala interventioner påverkar tiden på skadeplats hos traumapatienter. Författarna har jämfört perioderna 2005-2010 respektive 2017-2021. Under den första perioden var de avancerade interventioner (klassificerat av författarna) som kunde utföras prehospital anestesi och intubation, thorakostomi, thorakotomi och avancerade åtgärder för patienter med traumatiskt hjärtstopp. Mellan 2011-2017 infördes sedan möjlighet att också genomföra prehospital blodtransfusion, REBOA, kanylering med artärnål samt CVK-kanylering. Således innehöll första perioden fyra åtgärder som författarna klassade som avancerade, och till den andra perioden hade ytterligare fyra införts. Författarna extraherade data från juli månad varje år i perioderna och tittade på tiden på plats jämförande mellan perioderna samt hur avancerade interventioner påverkade på plats-tiden för den enskilde patienten.
Totalt inkluderades 1357 patienter. En majoritet, 74%, erhöll ingen avancerad intervention. 26% fick däremot en eller flera avancerade interventioner, och andelen ökade över tid från 24% i första perioden till 29% i andra. Skademekanismerna förändrades också, och penetrerande våld ökade från 24% till 34%. Patienter med penetrerande trauma hade signifikant kortare på plats-tider än de utsatta för trubbigt våld (median 10 vs 25 minuter, p<0.001). Ingen skillnad mellan perioderna syntes vad gällde avancerade interventioner hos patienter med penetrerande våld, men hos patienter utsatta för trubbigt våld mer än fördubblades förekomsten av avancerade interventioner. Däremot syntes ingen signifikant skillnad i tiden på plats för hela gruppen mellan de två perioderna (efter justering för confounders). Vad gäller avancerade åtgärders påverkan på tiden på plats för den enskilde patienten så innebar däremot varje avancerad intervention en ökning av på plats-tiden med i median 41% efter justering. Median tid på plats för patienter utan avancerade interventioner var 17 minuter, jämfört med 57 minuter hos de patienter som fick flest avancerade interventioner (5 st). Här bör observeras att patienter avlidna på plats exkluderats, så tänkbart kan ännu längre tider finnas hos ex.vis patienter med traumatiskt hjärtstopp. Den procedur som var associerat med högst median-tid på plats var REBOA (61 minuter). Den vanligaste avancerade åtgärden däremot var prehospital anestesi, vilket ökade på plats-tiden till i median 37 minuter – en ökning med 117%.
Vad tänker man kring det här då? Jo, det är såklart en fin sak att konstatera att man infört fler avancerade åtgärder, med dess potentiella vinst för patienterna, utan att mediantiden på plats ökat mellan perioderna. Till del kan man förmodligen tacka ökningen av penetrerande våld för detta, då dessa patienters korta på plats-tider ju delvis kan kompensera en ökning hos andra patienter till följd av avancerade åtgärder. Men sannolikt handlar det också om dels god träning och effektivitet i att utföra nämnda åtgärder, och inte minst en förmåga att vara selektiv kring vilka åtgärder som ska utföras när. Tydligt på patient-nivå är dock att fler avancerade åtgärder innebär mer tid på plats, föga förvånande. För svensk kontext kan jag tycka detta är tänkvärt. Anestesi och intubation är ju kanske den vanligaste diskussionen som diskuteras i vår kontext, undantaget vissa förstärkningsenheter. Att detta innebär en 117%-ig ökning av på plats-tiden i nämnda studie, som är utförd i en kontext med oerhört erfaren personal (läkare!) som ägnar hela sina dagar åt att åka på ”major trauma” (1800-2000 patienter om året), känns ju som en liten ”varningsklocka”. Förvisso får man beakta att de patienter som sövs och intuberas sannolikt har en svårare eller mer komplex skadebild kombinerat med fler åtgärder som kanske pågår parallellt, vilket blir viktiga confounding factors. Samtidigt får man kanske också inse att anestesi/intubation innebär avancerade åtgärder som tar signifikant tid även för de som är riktigt, riktigt tränade på att utföra åtgärderna och har hög frekvens och hög kompetens. Summan blir väl nånstans att möjlighet till avancerade åtgärder kräver hög kompetens, utförandefrekvens och en stor mognad för att verkligen kunna avgöra när åtgärden ska utföras och när man gör bäst i att låta bli… Innevarande studie omfattar ju bara processmått, så i framtiden vore det oerhört intressant att se hur åtgärderna påverkade mortalitet och andra patientcentrerade utfall. Tills vidare får kanske författarnas konstaterande räcka, att det är känt sedan åtskilliga studier att det finns en stark association mellan lång prehospital tid och mortalitet, särskilt vid penetrerande våld och icke komprimerbar blödning. Detta kräver en balans mellan åtgärder på plats och minimerande av den prehospitala tiden – vilket kan ses som en intervention i sig.
