Idag har jag läst pilotstudien för Double-D, alltså den stora randomiserade studie som just nu pågår och undersöker ”dubbeldefibrillering” (DSD, alltså att två stötar med mindre än en sekunds mellanrum med den ena i anterio-lateral (AL) och den andra i anterio-posterior elektrodplacering). De viktigaste skillnaderna i Double-D jämfört med DOSE-VF (den tidigare publicerade dubbeldefibrilleringsstudien av Sheldon Cheskes som fört upp ämnet på allas läppar) är dels att patienterna randomiseras redan efter en misslyckad AL-defibrillering (tre i DOSE-VF) och dels att randomiseringen sker på patientnivå. DOSE-VF var en klusterrandomiserad studie där olika ambulansorganisationer randomiserades till intervention respektive kontroll vid olika tidsintervall.
Nåväl, vad gäller piloten så var den som sig bör inte designad för att identifiera skillnader mellan grupper hos patienterna, utan för att metoden är säker och genomförande enligt plan möjligt på ett bra sätt. Man tittade på i vilken grad patienterna randomiserades innan situationen övergick i refraktärt VF (d.v.s. 3 defibrilleringar), i vilken grad patienterna fortfarande hade defibrillerbar rytm när interventionen skulle genomföras och mängden crossover från kontrollgruppen – d.v.s. att inte för många fall gick utanför protokollet och erhöll DSD ändå. Vidare utvärderade man att defibrillatorn inte skadades samt man tittade på patientdata, inte för att analysera utfall på gruppnivå utan för att säkerställa att datainsamlingen fungerade och att inte materialet tydde på risker som man missat att förutse.
Summan av kardemumman är att det fungerade bra. 60% randomiserades redan efter första defibrilleringen, 80% innan tredje (vilket för övrigt är precis på målsnöret) och endast ett fall av crossover förekom i varje grupp. Inga felhändelser med defibrillatorer rapporterades.
Sen är det ju sjukt svårt att inte vara nyfiken och snegla på outcomes… Här måste man dock åter vara medveten om att det inte var syftet, att studien är underpowered för ändamålet och att grupperna är extremt små (särskilt kontrollgruppen pga 3:1-randomisering). Det GÅR dock inte att låta bli att nämna att 72% fick ROSC i interventionsgruppen jämfört med 55% i kontrollgruppen, att 62% vs. 36% skrevs in levande på sjukhus och framförallt att 41% vs 9% levde vid 30-dagarsuppföljning. Bland de med defibrillerbar initialrytm (läs: de som mest troligt kan gynnas av behandlingen) levde 55% av interventionsgruppen vid 30 dagar, jämfört med endast 17% i kontrollgruppen. Och nu när det är sagt så betyder det ingenting och siffrorna är vad jag förstår också icke signifikanta. Det man iallafall kan säga är att tendensen pekar ju iallafall inte på att DSD skulle vara sämre än standardbehandling 🙂
En fundering som väcks gällande piloten och där jag gärna hade vetat lite mer är tillvägagångssättet under transport. I metoden anges att besättningarna uppmanades att sträva efter minst tre behandlingsomgångar med DSD innan transport, och att DSD-behandlingen skulle fortsätta under transport ”om två defibrillatorer kunde transporteras på ett säkert sätt”. Här skulle jag gärna veta mer från piloten hur utfallet faktiskt var… Jag hittar ingen data kring hur förloppet under transport var, om man tillämpade DSD då också och huruvida det faktiskt gick att säkra två defibrillatorer. Spontant tänker jag att man antagligen bara har ett defibrillatorfäste, så ser man det strikt trafiksäkerhetsmässigt borde det nästan aldrig gå – med reservation för att jag inte vet och att man kanske har någon jättefinurlig lösning i områdena där studien gjorts…? Om bedömning av hur DSD under transport hanteras skiljer sig väsentligt mellan individer och sajter (där rentav lagkrav för lastsäkring kan skilja sig åt), och detta inte inkluderas i studiens data, skulle ju detta kunna utgöra en väsentlig confounder i ett större material, även om jag starkt misstänker att en majoritet av patienterna som har nytta av DSD har det tidigt (läs: innan transport är aktuell). Utöver detta så bör kanske även nämnas att andelen kvinnor i studien är förvånansvärt låg. Män är ju tydligt överrepresenterade vid hjärtstopp, men av studiens 40 patienter var bara 4 kvinnor och SÅ överrepresenterade är inte männen. Detta torde ju vara en olycklig slump, men det ser onekligen lite märkligt ut… Så länge inte huvudstudien har samma proportioner så bör det dock inte vara något problem! 🙂
Nåväl… Finns inte mycket mer att säga än att det är med STOR tillförsikt jag ser fram emot resultatet av huvudstudien, och såklart även de liknande studier som pågår runtom i världen!