Nähä, nu släpper vi geriatriken ett tag och återkommer till ett av mina favoritteman tillika mitt eget forskningsområde; prehospital smärtlindring! Då blir det också automatiskt lite längre utlägg här än vanligt 🙂 Vi är tillbaka till de flitiga norrmännen och forskargruppen som intresserar sig för methoxyflurane (jag har bland annat skrivit om deras PreMeFen-studie den 1 januari, se kategorin Smärtbehandling och läkemedel). Methoxyflurane är nog för övrigt det mest omskrivna läkemedlet på Prehospitalt hittills. 🙂
Vad adderar då dagens studie? Jo, i denna prospektiva observationsstudie har författarna försökt utforska hur methoxyflurane används, hur väl det fungerar och patientnöjdhet hos patienter med traumatisk smärta. Även ekonomiska konsekvenser beskrivs. Antalet inkluderade patienter var en del av studiens outcome (eftersom man ville utforska användningsmönster), och det resulterar i en ganska liten studie omfattande 48 patienter. Lite intressanta resultat och funderingar:
- Medianålder hos patienterna var 69 år. Med tanke på hur dominerande den geriatriska populationen är i prehospital kontext och inte minst då vid exempelvis falltrauman (77% av patienterna i studien), så tänker jag att det är relativt lågt. Man kan också spekulera i om det återspeglar en begränsning i läkemedlet, nämligen att methoxyflurane är svårt att administrera till personer med grav kognitiv svikt eller svårighet att själv hålla i inhalatorn.
- Smärtan sjönk från NRS 8 i median till 5 inom 10 minuter. 52% av patienterna klarade sig utan annan smärtlindring, medan 48% fick multimodal smärtlindring – där opioid-paracetamol eller opioid-esketamin var vanligaste komplementen. 61% av patienterna erhöll god eller mycket god smärtlindring och 67% skulle ta emot samma behandling igen.
- Många oönskade effekter (adverse events, AE) rapporterades och AE förekom hos en majoritet av patienterna. Det handlar dock om lindriga bieffekter och ungefär vad man kan förvänta sig av lite starkare smärtlindring, såsom eufori och yrsel. Inga konstigheter där tänker jag.
- I 31% av fallen valdes methoxyflurane pga svårighet att etablera iv access, i 27% för att minska tid på plats och i 31% helt enkelt för att det föredrogs framför ex.vis opioider.
- Prismässigt så steg kostnaderna för smärtlindring trefaldigt, delvis på grund av att methoxyflurane-inhalatorn är ungefär 10x så dyrt som en morfinampull.
Överlag så tänker jag att denna lilla och ganska begränsade studie ändå stärker bilden av att methoxyflurane absolut kan ha en plats i den prehospitala verktygslådan. Den stärker dock också bilden av att läkemedlet kanske framförallt ska ses som en bro till eller ett komplement till andra läkemedel i en multimodal smärtlindringsapproach. Detta framförallt på grund av den ofta otillräckliga effekten, men möjligen också utifrån prisbilden. Det senare aktualiserar samma fråga som jag var inne på kring PreMeFen-studien: Jag hade extremt gärna sett methoxyflurane jämföras med intranasalt esketamin, vilket författarna faktiskt också berör i diskussionen. Kanske framstår jag som besatt av esketamin, men med tanke på att valet av methoxyflurane i 58% av fallen avgörs av svårighet att etablera iv access eller för att minska tid på plats så tänker jag att esketamin i.n. är ett starkt alternativ. Det medger både enkel administration utan iv, extremt snabbt tillslag men också en effekt som iallafall jag upplever som säkrare än methoxyflurane, som jag subjektivt upplever ganska varierande (i studien beskrivs också att en inte obefintlig andel av patienterna har dålig effekt). Jag är oinsatt i priser, men försökte kolla upp och en ampull esketamin tycks kosta mellan 40-60 kr, sett till båda styrkorna 5 mg/ml och 25 mg/ml (som vi använder i.n.). Även detta ligger således på ett pris som är nästan en tiondel av en methoxyflurane-inhalator.
Oavsett vad så är den förmodligen starkaste fördelen med methoxyflurane i mitt tycke att patienten kan självadministrera läkemedlet. Detta diskuteras också lite av författarna. Det vore oerhört intressant med studier som utforskade implikationerna av detta, inklusive psykologiska effekter av att faktiskt få kontroll över hur den egna smärtlindringen doseras. Hos patienter med svåra smärttoppar har jag själv kompletterat med methoxyflurane i just det syftet, och har goda erfarenheter av det – att patienten faktiskt själv kan kontrollera den där sista biten av smärtlindringen. För egen del tror jag, högst spekulativt, att denna faktor i stort överväger farmakologiska och tidsmässiga fördelar hos methoxyflurane 🙂