Dagens artikel är en retrospektiv feasability-studie från en läkarbemannad MICU i Frankrike. De har testat ketamin, som jag så ofta talar mig varm om, för att lindra bröstsmärta hos STEMI-patienter. Studien grundas på ett kvalitetsförbättringsarbete där en riktlinje infördes för att behandla bröstsmärta NRS ≥ 5 vid STEMI med ketamin 0.3 mg/kg intravenöst. Några resultat:
- 74 patienter inkluderades. Initial NRS hos ketamin-patienterna var 8, medan patienter som fick paracetamol hade NRS 5 och morfin NRS 7.
- Hur stor effekt läkemedlen hade blir för mig lite oklart. I artikelns tabell 2 står det att NRS sänktes med 3 i ketamingruppen, 2 i paracetamolgruppen och 2 i morfingruppen. I löptexten står dock NRS post-analgesi som 4, 5 och 7, vilket skulle innebära att varken paracetamol eller morfin alls hade effekt. Vad gäller morfin så tycks det också vara just så att det inte gav någon smärtlindrande effekt alls, då det upprepas i diskussionen att NRS ”låg stabilt” i morfingruppen medan det reducerades från 8 till 4 i ketamingruppen.
- Författarna upptäckte inga adverse events, ejektionsfraktionen (LVEF) var stabil mellan grupperna och varken stent-trombos eller mortalitet inom 30 dagar förekom alls – så dessa bör ha varit svåra att utvärdera.
Jag tycker att tanken med ketamin vid STEMI är superintressant. Men det finns mycket i aktuell studie som jag inte riktigt förstår, eller tvekar kring. Samtidigt är jag på vissa områden för opåläst för att kritisera alltför hårt. Men, den första tanke som slog mig var de ganska påtagligt annorlunda effekter ketamin har jämfört med opiater, vilket författarna också påtalar i bakgrunden. Detta kan såklart vara fördelaktigt, men exempelvis opiaternas vasodilaterande effekt kan ju också vara fördelaktig vid hjärtinfarkt. Så, absolut, det kanske funkar som feasability-studie, men jag tänker att en väldigt viktig sak är att göra större och helst randomiserade studier som visar att inte patienter smärtlindrade med ketamin har sämre utfall i form av mortalitet, EF, osv. än de som smärtlindrats med opioider, vilket väl får anses som gold standard? 30-dagarsmortalitet var ju ett sekundärt outcome i denna studie, men för mig är det nog prioriterat som primär outcome framöver.
Utöver detta så är många saker lite märkliga för mig… Till att börja med NRS 5 som tröskelvärde för smärtlindring..? För mig är det en hög tröskel även vid annan smärta, men vid (misstänkt) kardiellt orsakad smärta låter det alldeles skyhögt! Sen att paracetamol alls har en roll i studien förvånade mig lite. Det är ju förvisso god grundsmärtlindring, men för mig har det aldrig riktigt varit en stor del av diskussionen vid AKS… Lägg till detta att administration av morfin inte gav en enda enhets minskning på NRS-skalan i median, så blir jag än mer förvirrad. Vad är det som skiljer dessa STEMI-patienter åt från dem jag vårdar? Är det dosberoende? Eller hur har man uppnått detta resultat? Vidare så understryker författarna att studien utfördes i en läkarbemannad verksamhet, och att följsamhet till protokollet därav varit relativt låg, vilket såklart blir problematiskt.
Sammantaget blir min bild oundvikligen att de slutsatser man kan dra av studien blir väldigt få. Att ketamin kan lindra kardiell bröstsmärta, ja, men att dra några egentliga slutsatser om adverse events, ketamin i förhållande till andra läkemedel eller något annat blir omöjligt. Det är ju inte heller förvånande att ett läkemedel som ketamin verkar lindrande även på bröstsmärta, särskilt inte om man använder NRS 5 som tröskel för behandling. Mer intressant vore just om det är förknippat med andra nackdelar, men de svaren får vi inte alls ut här. Jag får ändå ge ett plus till författarna för att de vidgar vyerna kring ketamin och denna gången var ju inte forskning huvudsyftet med förändringen. Men med det sagt så hoppas jag att de jobbar på större och mer väldesignade studier på detta intressanta område! 🙂
