Igår berördes Bröset Violence Checklist här på Prehospitalt med en studie från akutmottagningskontext. Resultaten var väl inte övertygande, men studien hade också flera avgörande frågetecken och det finns studier där resultatet vid en snabb anblick ter sig lite mer optimistiskt. Ett av mina största orosmoment i den högaktuella hot- och våldsfrågan är som jag tidigare sagt att vi förhastar oss och inför mindre genomtänkta åtgärder. Idag har jag därför breddat perspektiven litegrann och tittat på en studie som faktiskt berör ett verktyg för tidig hot- och våldsriskbedömning i ambulanssjukvård, istället för i någon annan kontext. Verktyget heter the Aggressive Behaviour Risk Assessment Tool for Emergency Medical Services (ABRAT-EMS). Dagens studie är en tidig studie för att ta fram verktyget, baserat på en motsvarighet för akutmottagningskontext (ABRAT-ED), vilket är bättre beforskat med både validering i multisite-studie samt en interventionsstudie där verktyget då det användes som del i triage visade sig minska antalet faktiska våldsincidenter.
I studien på ABRAT-EMS så inkluderades 9.024 patienter, varav 105 (1.16%) av dem resulterade i minst en våldshändelse. Ambulanspersonalen fick fylla i en modifierad version av ABRAT-ED. Denna innehåller i grunden sju bedömningspunkter, varav två handlar om historik, fyra om beteende och en sökorsak, där varje punkt kan generera olika antal poäng. Utfallet i skattningen jämfördes sedan mot utfallet i faktiska händelser, som värderades med Violent Event Severity Tool (VEST), och därefter analyserades detta med regression för att identifiera vilka ABRAT-parametrar som var relevanta för att förutsäga prehospitalt våld.
Lite fynd från studien:
- Tre parametrar var signifikanta för att kunna förutsäga prehospitalt våld: agitation, konfusion och aggressivt/hotfullt beteende. Dessa inkluderades alltså i skalan ABRAT-EMS.
- Med dessa tre parametrar och en cutoff-poäng på ett (1) var sensitivitet och specificitet 82.9% resp. 88.1%, innebärande att verktyget korrekt identifierade 82.9% av patienter som blev hotfulla/våldsamma (true positive) och 88.1% av de som var icke våldsamma (true negative).
- Vid en cutoff på fyra (4) så blev 75 av 219 identifierade patienter (34.2%) våldsamma, och fortfarande blev 99.7% av de patienter som inte föll ut inte vålssamma.
- Författarna föreslår i sin diskussion att verktyget ska tolkas som ABRAT-EMS ≥ 4 ska betraktas som högrisk, 1-3 som medium risk och 0 som låg risk. Högrisk skulle då utifrån studiens resultat ha potential att identifiera 71.4% av alla våldsamma patienter. Författarna föreslår också att denna högsta nivå förenas med olika slags säkerhetsåtgärder (kanske är det då vi överväger att avvakta polis eller annat stöd?), medan medium risk torde gå att hantera med lågaffektivt bemötande, medvetenhet och kontinuerlig riskbedömning. Låg risk föreslår de kan hanteras utan ytterligare säkerhetsåtgärder.
Så, vad innebär allt detta? Jag tänker att resultatet är lovande, men begränsat såtillvida att det är en enda studie, förhållandevis liten, icke randomiserad och den riskerar vara kontextberoende. Dock är ju en styrka att den baserar sig på ett verktyg validerat i akutmottagningskontext, och att dagens studie ändå utgör en påbörjad validering för prehospital kontext. Om vi jämför med Bröset så har ju den skalan avsevärt fler studier bakom sig (främst i psykiatrikontext) – men den prehospitala förankringen tycks obefintlig. Med ABRAT-EMS föll ju fyra av sju bedömningsparametrar bort från ABRAT-ED, vilket indikerar ganska tydligt att sammanhangen inte är fullt jämförbara. Så, även om ABRAT-EMS behöver stärkas avsevärt mer i forskning är det i mitt tycke svårt att argumentera att Bröset skulle ha en starkare position för prehospital användning. Det är ju också lite ”irriterande” (får man säga så?) att ABRAT-EMS påvisar så pass mycket bättre siffror än Bröset-studien igår.
Jag tänker att svensk ambulanssjukvård har ett vägval att göra… Vi tycks redan ha gått en bit in på Bröset-vägen, och kanske är den rätt väg att gå…? Men jag kan inte låta bli att fundera över i hur hög grad prehospitala hänsyn tagits där, eller om den vägen valts bara för att personal med erfarenhet från psykiatrin – som förmodligen ofta blir involverade när ambulanssjukvården ska avgöra hur hotfulla patienter ska tas omhand – är vana vid den skalan? Lågt hängande frukt osv… Att den funkar i psykiatrin kan såklart vara en styrka, men den prehospitala miljön skiljer sig bevisligen och just detta är anledningen att vi bör förlita oss på studier, och inte bara tyckande, tidigare erfarenheter eller känslor, så som jag var inne på för någon dag sedan. För egen del tycker jag samtliga som jobbar med dessa frågor i svenska ambulansorganisationer borde skaffa sig en nulägesbild kring evidensläget om Bröset, ABRAT-EMS m.fl. skalor innan avgörande beslut fattas. Oavsett vilket verktyg vi väljer så behövs mer forskning, men jag får medge att jag blir lite oroad att ”vi” förhastat oss lite…
