Idag blev det en cappuchino och lite läsning kring paramedic-beslut om att avstå återupplivning vid traumatiskt hjärtstopp (TCA). Studien är utförd i Kanada och utgår naturligtvis från deras guidelines kring att avstå HLR och säkra dödstecken. Metodiken går ut på att de tittat både obduktionsrapporter och ambulansjournaler, och enkelt beskrivet jämfört de dokumenterade besluten i ambulansjournalen med utfallet av obduktionen. Oberoende av kontextuella skillnader finner jag många intressanta delar!
Författarna inkluderade 90 fall av TCA där återupplivning avstods under tidsintervallet 2018-2022. I 55% av fallen innehöll ambulansjournalen dokumenterade skador oförenliga med liv såsom dekapitering, öppen skalle med hjärnsubstans eller motsvarande med öppen buk, alternativt rigor mortis osv. I 89% av fallen stämde detta överens med obduktionsrapporten. I övriga fall avstods HLR pga lång förfluten tid efter hjärtstoppet, andra svåra skador som bedömdes oförenliga med liv eller avsevärd blodförlust. I de flesta av dessa fall fattades beslutet i samråd med läkare, och hos en majoritet fanns skador post-mortem som bedömdes oförenliga med möjlighet att återuppliva patienten.
Summa summarum så tycktes det som att paramedic-besluten, ibland stödda av läkarkontakt, var adekvata och rimliga till i princip 100%. Detta är såklart ett oerhört glädjande fynd och indikerar att det är såväl rimligt som etiskt försvarbart att fatta dessa beslut prehospitalt, även på icke läkarnivå i de fall det bedöms görbart. Den stora frågan blir väl då mer var man lägger gränserna i guidelines för att icke återuppliva? Med en mycket konservativ/försiktig riktlinje blir det ju inte svårt att få hög grad ”sant positiva” eller vad man ska kalla det vad gäller adekvata beslut. Det vore intressant att se även andra sidan av myntet, hur många av de man försökte men misslyckades med att återuppliva som möjligen kunde ha bedömts meningslösa att försöka på redan på hämtplatsen. Missförstå mig rätt här, det är alltid bättre att försöka om man är tveksam, SJÄLVKLART, men TCA är ju en resurskrävande verksamhet och en utmaning är ju ändå att hitta en nivå där vi utnyttjar resurserna som bäst, på ett etiskt försvarbart sätt. Denna analys är nog betydligt svårare, men hade varit intressant att se någon försöka sig på den.
Måste också nämna ett intressant ”bifynd” i studien och det är vilka skador som identifierades post-mortem som bidragande till död, vilket kan bidra med lite TCA-relaterade insikter på ett fält där vi idag förlitar oss mycket på en tysk studie av Kleber et al. från 2014. Denna analyserade också skador post-mortem, och används bl.a. som referens i ERC:s guidelines, men vad få kanske noterat är att den bara inkluderar strax över 50 patienter och således torde utgöra ett väldigt svagt underlag. I innevarande studie, som ju också är liten, sågs traumatisk hjärnskada i 66% av fallen (i många fall öppna skador), hemothorax i 31%, skador på hjärtat i 22%, skador på ryggrad/ryggmärg i 20% och pneumothorax i 14%.
Ja, ni hör ju…!? In och läs nu! 🙂 Trevlig helg på er!
