Tagg: Tidsintervall / prehospital tid

  • Association between prehospital time and trauma outcomes: A multicenter cohort study from the Pan-Asian Trauma Outcomes Study (PATOS)

    Dagens studie belyser associationen mellan olika prehospitala tider och utfall vid trauma. Totalt inkluderades 8.968 patienter från Taiwan, Malaysia, Korea och Thailand. De tider som berördes var responstid (RT), tid på plats (OST), transporttid (TT) och total prehospital tid (TPT). De outcomes som värderades var mortalitet på sjukhus och dåligt funktionellt outcome, definierat som Glasgow Outcome Scale <=4. Det visade sig att längre responstid och tid på plats var associerat med ökad mortalitet, medan transporttiden inte var det. Längre tid på plats och transporttid var associerat med sämre funktionell outcome. Mer data och beskrivningar utifrån de aktuella tidsintervallen finns såklart att läsa i studien, men håller texten lite kort idag pga sent på kvällen 🙂 Iallafall… Vad gäller mina reflektioner så justerades analysen för ett antal confounders såsom skademekanism, allvarlighetsgrad (RTS, ISS), osv. Men jag kan ju ändå inte låta bli att undra om det kan finnas kvarvarande confounders som spelar in och är viktiga? Data kommer ju från relativt olika system, och skulle man överföra dem till svensk kontext så skiljer systemet än mer. Det här med tidens betydelse tycker jag man läser studier på i tid och otid, och resultaten varierar. Denna blir väl på något vis ytterligare en på högen, vilket indikerar tidsfrågans komplexitet. Take-home-message till svensk kontext är väl att det är ohållbart att, som alltför ofta i debatten, bara förhålla sig till responstider när vi mäter kvalitet i ambulanssjukvård. Det är en viktig fråga, inte minst vid hjärtstopp som jag brinner för, men arbetet som sker inom bland annat AmbuReg med att utöka med fler kvalitetsmått är av oerhört stor vikt, och där behöver mer göras.

    Usawasuraiin, P.; Angkurawaranon, C.; Tangsuwanaruk, T.; Aramrat, C.; Meelarp, N.; Wiwatkunupakarn, N.; Sairai, R.; Shin, S. D.; Chiang, W. C.; Tianwibool, P. Association between prehospital time and trauma outcomes: A multicenter cohort study from the Pan-Asian Trauma Outcomes Study (PATOS). The American Journal of Emergency Medicine 2026;106:115-123. doi:10.1016/j.ajem.2026.05.013
  • Evaluating stroke recognition and prehospital quality metrics in emergency dispatch: a retrospective cohort study comparing mimics and confirmed strokes

    Vad är specificiteten för identifiering av stroke på larmcentralen? Det har författarna till dagens studie funderat över, i norsk kontext. De följde upp 8.261 patienter som larmats ut som strokemisstanke mellan 1 januari 2021 och 31 december 2022. Stroke-misstanken identifierades med Norweigan Medical Priority Dispatch System, den norska triage-algoritmen för larmcentraler, inom vilken 11 olika stroke-relaterade kriterier finns. Det visade sig att specificiteten var urusel, 14.3% av larmen bekräftades vara stroke eller TIA. Av de stroke-relaterade kriterierna så visade andningsbesvär, yrsel, synfältsbortfall, ataxi/konfusion och huvudvärk sig i väldigt låg grad (<10%) resultera i en senare stroke-diagnos. FAST-kriterierna (alltså Face-Arm-Speech-Test) uppvisade betydligt större specificitet och var förknippat med en odds ratio om 3.55 för stroke-diagnos efter justering för ålder och kön.

    Att studien uppvisar en problematiskt hög övertriage är svårt att komma ifrån. Vad som är lite synd, vilket författarna också diskuterar, är att studien utifrån sin design inte var kapabel att identifiera undertriage, d.v.s. icke detekterade stroke:ar. I diskussionen hänvisar författarna själva till två tidigare studier i deras kontext som indikerat en sensitivitet för stroke i utalarmeringen på endast 58-62%, vilket ju i så fall indikerar att även sensitiviteten är usel. Det skulle i så fall indikera stora problem med identifieringen överlag, och med så hög undertriage ter det sig såklart potentiellt mer motiverat med kraftig övertriage. Överlag ter det sig dock som att mer forskning på området är mycket angelägen, då båda siffrorna är tämligen usla – sagt med ödmjukhet såklart för att området är svårt, särskilt om man vill fånga upp de lite lurigare fallen med stroke i vertebrobasilarisområdet. Sammantaget var studien intressant läsning, och jag önskar jag hade mer insikter i hur de norska kriterierna för identifiering ser ut i förhållande till de svenska!

    Leto, N.; Farbu, E.; Barach, P.; Bjørshol, C. A.; Kurz, M.; Ajmi, S.; Fromm, A.; Kalhagen Bjerkvig, C.; Lindner, T. Evaluating stroke recognition and prehospital quality metrics in emergency dispatch: a retrospective cohort study comparing mimics and confirmed strokes. BMJ Open 2026;16(5):e119267. doi:10.1136/bmjopen-2026-119267
  • Long-Term Outcomes of Trauma Patients After Treatment With Prehospital Tranexamic Acid: A Subgroup Analysis From the PATCH-Trauma Trial

    Jag har i flera tidigare inlägg skrivit om tranexamsyra och även den huvudstudie som kallas för PATCH-Trauma (närmare bestämt den 2 jan). Här kommer en ny subgruppsanalys från studien där 516 patienter inkluderades i en analys av outcomes 24 månader efter inklusion för patienter som fått TXA jämfört med placebo. Fördelaktig neurologisk outcome definierades som 5-8 på the Extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E), och utöver detta analyserades även mortalitet. I TXA-gruppen fanns 167 (64%) patienter med fördelaktig neurologisk outcome och 61 (23.4%) avlidna, medan det i placebo-gruppen fanns 149 patienter (58%) med fördelaktig neurologisk outcome och 71 (28%) avlidna. P-värde för jämförelsen av neurologisk outcome var 0.2 och för jämförelsen av avlidna 0.24, d.v.s. icke signifikant i båda fallen. Konklusionen blir alltså att ingen skillnad sågs efter 24 månader. Kanske beror detta helt enkelt på att behandlingen faktiskt inte har någon effekt, dock bör också nämnas att subgruppen bestod av en mindre del av det totala antalet deltagare i studien, och båda siffrorna visar ju tendenser i riktningen att det finns en fördel med TXA, så det skulle ju möjligen kunna handla om otillräcklig power i den statistiska analysen. Författarna nämner också i sin diskussion att subgruppen består i patienter som transporterades med helikopter, med långa prehospitala tider, svårare skador och högre andel med skallskador, så eventuellt kan dessa karaktäristika påverka resultatens generaliserbarhet.

    Mitra, B.; MacKenzie, S.; Bourke, E. M.; Aldous, R.; Grant, A.; Bernard, S.; Gantner, D.; Read, D. J.; Reade, M. C.; Trapani, T.; Myles, P. S.; Cameron, P. A.; Gruen, R. L. Long-Term Outcomes of Trauma Patients After Treatment With Prehospital Tranexamic Acid: A Subgroup Analysis From the PATCH-Trauma Trial. JACEP Open 2026;7(4):100417. doi:10.1016/j.acepjo.2026.100417
  • Evaluation of Pre-hospital Point of Care Troponin Testing

    Idag kör vi ett kliv bort från de vanliga tidskriftsartiklarna publicerade i tidsskrifter med peer review. Istället blir det en utvärderingsrapport från ett projekt i Manchester som utgör del av något de kallar Advanced Diagnostics Accelerator Programme. Projektet som utvärderas syftade till att utvärdera implementering och tänkbar impact av prehospital point-of-care-testning av högkänsligt troponin (POCTT), vilket ju är ett ämne som omskrivits på prehospital tidigare kring en review-studie.

    I projektet användes testning av högkänsligt troponin i den prehospitala fasen som del i ett riskstratifieringsverktyg som kallas T-MACS. Vill man sätta sig in i T-MACS så kan man ex.vis hitta en kalkylator för T-MACS-score här. I den tidigare publicerade review:n återfanns inga studier med T-MACS, eftersom det saknades sådana där scoringen – inklusive troponin – utfördes av ambulanspersonal. Men nu tycks det alltså vara gjort, dock ej i syfte att validera scoringen prehospital alltså, utan mer ur implementeringsperspektiv…

    Fynden i studien var iallafall att det var genomförbart att använda POCTT prehospitalt. Fall där testning användes tog i genomsnitt 9 minuter längre tid på hämtplatsen än motsvarande händelser utan testning. I den senare delen av studien gav 86% av testerna valida resultat, att jämföra med en något lägre siffra tidigare under testperioden. Författarna uppger att drygt 46.000 patienter söker för bröstsmärta i deras område varje år, och beräknar att om de olika gruppernas proportioner från studien projiceras på hela den populationen så skulle drygt 29.000 patienter kunna få en mer ändamålsenlig väg in i vården med POCTT och nästan 14.000, d.v.s. 30%, kvarstanna på hämtplats.

    Jag tänker att det finns flera intressanta delar att vidare beforska här. En multi-centerstudie kring implementering i fler olika kontexter? En studie på sensistivitet och specificitet i den prehospitala kontexten? Framförallt är man nyfiken på falskt negativa, patienter som riskerar få försämrad/felaktig behandling. Sen vore som alltid patientperspektiv intressant. Oavsett vad, jag tycker det är en spännande rapport och det här är något jag verkligen förväntar mig på bredden i den prehospitala vården inom inte alltför lång tid. Med bröstsmärta som vanligaste sökorsak finns ju enorma vinster i mer ändamålsenlig vård för patienten och minskade belastning på akutsjukvården.

    Williams, R.; Jones, P.; Body, R.; Chikumbanje, M. Evaluation of Pre-hospital Point of Care Troponin Testing. amber – ambulance research repository 2026. doi:20.500.12417/2162
  • Logistic regression and simulation modelling to evaluate survival effects of EMS response time in suspected cardiac arrest

    Hjärtstoppshelgen fortsätter med en slovakisk observationsstudie med högintressanta resultat kring hur ambulansens responstid påverkar överlevnaden fall som av operatören på larmcentralen bedömts som hjärtstopp. Baserat på två års data från hela Slovakien (n=13712 inkluderade fall) har författarna med bl.a. regressionsanalys dragit slutsatser om responstidens betydelse. Huvudresultatet är att varje minut förlängd responstid var förknippad med minskad överlevnad med en OR på 0.951 (95% CI 0.942-0.960), d.v.s. för varje minuts längre responstid minskade överlevnaden med ca 5% (kompenserat för ålder, kön och förekomst av bystander-HLR). Sambandet var än starkare när orsaken var misstänkt kardiell, och bystander-HLR var också en stark faktor förknippat med överlevnad. Författarna har vidare applicerat sin modell på den slovakiska kontexten och även modellerat fram hur den slovakiska ambulansflottan skulle kunna distribueras annorlunda för att öka överlevnaden.

    Det sistnämnda är såklart av begränsat värde för den svenska kontexten och för egen del hade jag nog ärligt talat valt att publicera den delen separat. Sambandet mellan responstid och överlevnad är ju däremot oerhört relevant även för oss. De senaste åren har överlevnaden vid hjärtstopp i Sverige ökat något, men utöver det har vi de senaste 10+ åren i princip befunnit oss på en platå efter många års ökning under 90-00-talet. Orsakerna till detta är inte utredda, men jag uppfattar det ganska allmänt accepterat att ambulanssjukvårdens ökade responstider är en faktor i sammanhanget. Trots SALSA, SAMS, frivilliga livräddare (smslivräddare) etc har vi troligen inte lyckats mitigera denna tidsfaktor fullt ut, så här vore det intressant med mer forskning och inte minst en politisk medvetenhet om vad utvecklingen innebär.

    Med detta sagt måste jag flika in, som reservation, att jag är lite trött på responstid som mer eller mindre enda kvalitetsmått för ambulanssjukvården, så som det ofta låter i olika sammanhang. Vi skulle behöva en omfattande utveckling av kvalitetsmått kring vilken kompetens som möter patienten, vilka åtgärder man får, utfallsmått såsom överlevnad, smärtreduktion, förekomst av komplikationer m.m. Så, uppfatta mig inte som responstid-fixerad, men just i hjärtstoppssammanhanget är det en solklar och viktig faktor!

    Jánošíková, Ľ.; Jankovič, P.; Gonda, D.; Karaš, J.; Holod, J.; Kvet, M. Logistic regression and simulation modelling to evaluate survival effects of EMS response time in suspected cardiac arrest. BMC Emergency Medicine 2026. doi:10.1186/s12873-026-01596-7
  • Fentanyl or Morphine? a qualitative investigation of solo responding paramedics´ decision-making in prehospital care

    Hur väljer ambulanspersonal på single responders mellan fentanyl och morfin? Den frågan ställde sig de norska forskarna bakom dagens studie. I en kvalitativ studie baserad på fokusgrupper utforskade de saken, och jag tycker de kom fram till oerhört mycket intressant – inte bara kring själva smärtlindringsfrågan utan också kring införande av nya riktlinjer, lärande och kunskapsdelning i ambulanssjukvården.

    Fentanyl valdes framförallt vid behov av snabbt tillslag och kort duration, t.ex. vid traumatisk smärta eller korta transporter. Morfin valdes istället i högre grad vid längre transporter eller till äldre/sköra patienter. Så långt tycks ju hänsynen framförallt farmakologiskt motiverade. Vad som dock också framkom var:

    • Att den initiala utbildningen på fentanyl uppfattades som en ”skrämselkampanj” utifrån biverkningsprofilen, ledande till en obalanserad bild där läkemedlet ev. underanvändes.
    • Att strukturerade sätt att dela erfarenheter saknades, ledande till att var och en riskerar bygga sina egna, anekdotiska erfarenheter och sanningar, som kanske inte är förankrade i guidelines eller aktuell evidens.
    • Att administrativa hänsyn (utökad dokumentation vid användning av fentanyl) riskerade påverka valet av läkemedel.

    Dessa tre punkter är ett icke komplett urval av faktorer som påverkade. Men jag tycker detta är oerhört intressant, inte bara ur smärtlindringsperspektiv. I avsaknad av strukturerade sätt att fånga upp erfarenheter skapas ofrånkomligen informella sätt, som riskerar skapa långlivade ”sanningar” som inte är förankrade i evidens och i värsta fall direkt felaktiga eller fördomsbaserade. Författarna använder benämningen ”ambulance truths”, vilket jag tycker är ganska illustrerande. De beskriver detta som: ”locally shared, experience-based understandings articulated by participants, reflecting collectively constructed beliefs that emerge in the absence of formal feedback or structured knowledge exchange”. Problematiken återspeglas också träffsäkert i ett av citaten: ”Since there is no exchange of experiences, you build all your competence on your own calls, and in that way, it takes a lot of time to improve” (urban paramedic 3 FG 1).

    Huvudfynden i studien kring beslutsfattande i just smärtlindringsfrågan är intressant. Men jag tycker också det är ett bra läge för alla oss i ambulanssjukvården, och inte minst de av er som sitter i ledande positioner eller arbetar med kompetens/utbildning/utveckling, att reflektera över ovan två citat. Jag tror näst intill alla känner igen sig i dessa beskrivningar, och tänker att de medför risker som sträcker sig långt utanför smärtlindringsfältet.

    Gustavsen, A.; Simensen, R. Fentanyl or Morphine? a qualitative investigation of solo responding paramedics´ decision-making in prehospital care. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2026;34(1). doi:10.1186/s13049-026-01608-2
  • Effectiveness of plasma versus crystalloids in pre-hospital hemorrhagic shock: systematic review and meta-analysis

    I dagens artikel har författarna gjort en systematisk review och metaanalys och försökt jämföra plasma med kristalloid vätska vid prehospital hemorragisk chock. Totalt inkluderades fem studier varav tre RCT:er och två retrospektiva kohortstudier. Det totala antalet patienter i metaanalysen var 1.129 st, samtliga uppfyllande kriterier för ”major trauma” som författarna definierade som ISS>=15, SBP<90 mmHg och/eller HR >120bpm, samt RTS<=10.

    Resultatet var kort och gott att det inte gick att påvisa någon signifikant skillnad på 28-30-dagarsmortalitet, vilket var primärt utfall, och inte heller på övriga utfall som handlade om saker såsom längd på intensivvård, sepsis, behov av protokoll för massiv infusion, hemostatiska parametrar m.m. Sammanfattningsvis uppvisade dock de inkluderade studierna låg certainty of evidence pga studiedesign, lågt antal patienter och stora konfidensintervall. Det är alltså svårt att utifrån studien egentligen säga så mycket om saken. Jag tänker att det också beror på många karaktäristika hos kontrollgruppen, såsom hur mycket vätska de fick, om de t.ex. fick blodprodukter snabbt efter ambulanstransporten (vilket skulle kunna jämna ut en del skillnader), m.m. Det mest säkra man kan säga utifrån studien är nog att plasma inte visats fördelaktigt, men inte att det är dåligt – och framförallt inte i vissa sammanhang med ex.vis lång transport, stor blödning, osv. – där man nog kan tänka sig att det ändå kunde vara positivt. Ja, det låter ju kanske som ett icke-resultat utifrån mina kommentarer, men man får nog bara nöja sig med att ännu mer forskning behövs 🙂 (hört den förut?)

    Gorla, R.; Zito, L.; Sciara, R. V.; Sarpini, V. M.; Lombardo, C.; Crocco, P.; Sarpini, M. Effectiveness of plasma versus crystalloids in pre-hospital hemorrhagic shock: systematic review and meta-analysis. Emergency Care Journal 2026;22(1). doi:10.4081/ecj.2026.14597
  • The Estimated Benefit of Lights and Sirens During Ambulance Transport

    Hur mycket tjänar vi egentligen på att transportera patienter med blåljus och siren, kontra normal körning? Det är fokus i dagens studie, där författarna jämfört faktiska transporttider vid blåljuskörning med estimerade tider från Googles Distance Matrix model – en komplex modell där maskininlärning och stora mängder data från verkliga case används för att beräkna tiden som krävs för att ta sig från A till B. Baserat på 25.902 händelser, där 21% transporterades med blåljus och siren, kom författarna fram till att användning av blåljus och siren minskade den totala transporttiden med 3 minuter i median och tempot minskade med 0.3 min/km (=18 sekunder per km). Även i en modell där man justerade siffrorna för ytor med högre eller lägre koncentration av ambulansuppdrag bestod ungefär samma skillnader, men den totala transporttiden minskade med 3.3 minuter istället.

    Författarna drar själva i studien slutsatsen att vinsterna är förhållandevis små, och att få patienter bör gynnas av tidsvinsten 3 minuter. Jag tänker att detta är kloka reflektioner och något vi nog bör fundera mer över – hur mycket vinner vi egentligen..? Samtidigt kan detta vara kontextuellt beroende och det kan finnas stora skillnader på USAs kontext jämfört med Sveriges. Det skiljer sig också rimligen utifrån befolkningstäthet, trafikintensitet, planering av vägnät m.m. Studien genomfördes till största delen i RUCA 1-2-områden. RUCA är ett slags mått på urbanisering och befolkningstäthet och i korthet innebär värdena 1-2 ”metropolitan area core” och ”metropolitan area high commuting”, dvs storstadsområden eller ytterkantsområden till storstad med hög grad av pendling till storstadsområdet. Så utifrån detta tänker jag att studien kanske är hypotesgenerande snarare än något annat, utifrån det svenska perspektivet. Fortfarande dock intressant och belysande en viktig fråga!

    Spigner, M. F.; Gussick, M.; Shah, M. N. The Estimated Benefit of Lights and Sirens During Ambulance Transport. Prehospital Emergency Care 2026:1-9. doi:10.1080/10903127.2026.2659958
  • Patient safety and predictors for subsequent healthcare contact after self-care referral from Swedish ambulance services: a retrospective cohort study

    Dagens studie är en ganska tung men mycket intressant retrospektiv kohort från Sverige där patientsäkerhetsaspekter vid hänvisning till egenvård följs upp, mer specifikt då i form av nya vårdkontakt inom 72 timmar eller mortalitet inom 72h/30 dgr.

    Författarna fann att 30% av de vuxna och 25% av barnen hade en ny vårdkontakt inom intervallet, oftast inom primärvård (55% resp. 60%) men även inom till ambulanssjukvården (40% resp. 15%), akutmottagning (30% resp. 33%) och inläggning på sjukhus (15% resp. 10%). 0.4% av de vuxna avled inom 72 timmar, medan 1.8% avled inom 30 dagar. Inga barn avled. Högre ålder, längre tid på plats, avståndet till sjukhus och användning av ett anvisat beslutsstödssystem var prediktorer för ny vårdkontakt. Massor av mer data finns i studien, så jag rekommenderar varmt att läsa den och ta del av hela resultatet.

    En kommentar får väl bli, vilket författarna också understryker, att varken ny vårdkontakt eller död nödvändigtvis måste vara en avvikande händelse. I studien kan finnas patienter inom exempelvis palliativ vård, där död i hemmet är förväntat och i någon mån önskat, och nya vårdkontakter kan också vara en indikator på att systemet fungerar som det ska med ”guldrådet” om att söka ny hjälp om problem tillstöter. Den höga ålderns påverkan på nya vårdkontakter och mortalitet är däremot en tydlig brasklapp, att detta också kan vara en svårbedömd patientgrupp vi ska vara försiktiga med – vilket förvisso inte är okänt sedan tidigare men nog så värt att påminnas om. Författarnas diskussion om vikten av en utförlig klinisk bedömning, inte minst för våra äldre patienter, är intressant och här seglar för mig frågan om vikten av hög kompetens i ambulanssjukvården upp. Detta illustreras ganska väl av en studie av Paulin et al som nämns i diskussionen, där högre utbildningsnivå i samband med non-conveyance var förknippat med fler uppföljande primärvårdsbesök (resultatet av adekvat styrning?), medan lägre utbildningsnivå var förknippat med fler besök på akutmottagning (resultat av felbedömning?). Texten inom parentes är spekulativ och kanske provocerar, men jag kan uppleva att kompetensdiskussionen i ambulanssjukvården tappat fart på senare år, ev. i regionernas desperation att sätta fler personer på schemarader. Min övertygelse är att detta missgynnar våra patienter – särskilt de mest sköra.

    Nåväl, det bästa av allt nu, det är att jag vet att författarna planerar kvalitativ uppföljning på det här området, med patienters och närståendes perspektiv på hänvisningen av ambulanssjukvården. Jag är övertygad om att det där finns kanske ännu fler insikter att hämta, så det är något jag ser enormt mycket fram emot!

    Fager, C.; Johansson, H.; Rantala, A.; Svensson, A.; Holmberg, M.; Wibring, K.; Bremer, A. Patient safety and predictors for subsequent healthcare contact after self-care referral from Swedish ambulance services: a retrospective cohort study. BMC Emergency Medicine 2026;26(1). doi:10.1186/s12873-026-01561-4
  • Prehospital times and outcomes for hypotensive trauma patients in Sweden

    Idag kör vi en spännande studie av Axel Limbäck, Oscar Lapidus och min egen handledare Denise Bäckström. Författarna fortsätter kika in i det svenska traumaregistret SweTrau, och nu har de analyserat hur den totala prehospitala tiden påverkar 30-dagarsmortaliteten hos vuxna traumapatienter som presenterar med hypotension på skadeplatsen. Efter justering för confounders fann de att varje minuts ökning av den prehospitala tiden hade en aOR på 1.005 för mortalitet (95% CI 1.000-1.009; p=0.046), innebärande att en 10-minuters ökning innebär 5.1% högre odds för mortalitet.

    Detta är såklart spännande siffror, och som arbetande i glesbygd med minst en timme till traumavård väcks ju massor med funderingar och frågor. Att det är ett utsatt läge för traumapatienter att befinna sig långt från sjukhus är ju inget nytt, men det är intressant med reella siffror på vad det kan innebära. Man bör dock observera att den statistiska evidensen är ganska svag, med ett konfidensinterfall precis vid nullvärdet och p-värde som är något man skulle kunna kalla ”gränsfalls-signifikant”. Hypotetiskt skulle en marginell ändring i analysen kunna knuffa hela ekvationen över signifikansgränsen. Det förtar dock inte att studien ter sig välgjord och trenden intressant. Som vanligt blir slutsatsen: Mer studier behövs, dels för att få mer robusta siffror – men jag är även nyfiken på andra analyser. Är det exempelvis skillnad på hur tiden på plats påverkar respektive transporttiden? Osv. Det finns massor att utforska!

    Limbäck, A.; Lapidus, O.; Bäckström, D. Prehospital times and outcomes for hypotensive trauma patients in Sweden. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2026;34(1). doi:10.1186/s13049-026-01597-2