Som utlovat kommer här den andra av två nyliga artiklar publicerade i NEJM på temat prehospital administration av helblod. Om du inte redan läst gårdagens, backa gärna dit och kolla den innan du läser dagens! 🙂 De två studierna är lika, men ändå så olika. Dagens studie är genomförd på 10 olika helikopterbaser i England, där patienter med massiv traumatisk blödning randomiserades 1:1 till att erhålla helblod (upp till 2 enh.) eller blodkomponenter (upp till 2 enh. vardera av e-konc och plasma) innan ankomst till sjukhus. Patienter med traumatiskt hjärtstopp vid helikopterns ankomst exkluderades. De primära utfall som undersöktes var mortalitet eller massiv blodtransfusion (≥10 enh. blodkomponenter) inom 24 timmar, och sekundära utfall var dödsfall vid andra tidpunkter, antal dagar fria från organsvikt, mängd intrahospital vård och intensivvård, behov av ytterligare blod och hemostatiska läkemedel, m.m. Studien tittade även på adverse events inklusive tromboshändelser i upp till 30 dagar, transfusionsreaktioner, m.m.
942 patienter inkluderades, varav 470 i helblodsgruppen och 472 i standard care. Efter att patienter somuppfyllde exklusionskriterier såsom traumatiskt hjärtstopp hade sorterats bort återstod 641 patienter (327 resp. 314 i de båda grupperna). Det visade sig att ett primärt utfall (d.v.s. död eller behov av massiv transfusion) uppkom för 48.7% av patienterna i helblodsgruppen och för 47.7% hos de som fick standardbehandling med blodkomponenter (RR 1.02, 95% CI 0.8-1.31). Således ingen signifikant skillnad. Även bland sekundära outcomes var det ont om signifikanser, förutom vad gäller protrombintiden som var över referensintervallet i 41% av fallen i helblodsgruppen jämfört med 31% i standardgruppen. De kliniska utfallen skiljde ju sig dock inte åt, så hur relevant detta är för klinisk konsekvens torde vara tveksamt. Förekomsten av allvarliga adverse events skilde sig också något mellan helblodsgruppen (31) och standardgruppen (37).
Sammantaget då, vad visar dagens och gårdagens studie? Jo, en slutsats man får dra är väl att helblod inte uppenbart är bättre än blodkomponenter i den tidiga, prehospitala vården. Det tycks däremot inte heller vara uppenbart sämre, eller förenat med allvarliga risker. Man får också betänka det jag skrev igår, vilket också gäller båda studierna, att de kan vara under-powered för att identifiera viktiga skillnader samt att andra faktorer kan spela in. Båda urvalen tycks relativt heterogena, och för att få ett säkert utfall här krävs ju att det är de patienter som verkligen behöver blodtransfusion för att överleva som inkluderas. Om urvalet ”smutsas” med andra kategorier riskerar ju studierna genast också bli under-powered och resultatet felaktigt. Utöver detta kan det ju exempelvis vara en dosfråga; är två enheter rätt mängd att studera eller krävs mer? Jag tycker att NEJM har en bra editorial som berör hur dessa artiklar ska tolkas, mycket bättre än vad jag själv skulle kunna skriva det, så rekommenderar denna.
Tills ny data kommer kan man nog konstatera att det prehospitala valet av helblod kontra röda blodkroppar och plasma kanske främst bör styras av praktiska och logistiska hänsyn. Vilket av det man väljer är förmodligen underordnat vad som fungerar för att maximera tillgänglighet och minimera svinnet, tills fler studier kommer som visar på något annat. För svensk kontext tänker jag att det är välkomna nyheter, då det vore bra om blodprodukter kunde bli mer tillgängliga i den svenska prehospitala vården, och då är det såklart en fördel om varje vårdgivare kan välja de produkter och den strategi som passar bäst utifrån sina förhållanden.
PS. Som en parentes för er som liksom mig är intresserade av traumatiskt hjärtstopp, så redovisas en del data för dessa exkluderade patienter i studiens appendix, och inte heller där framkommer några banbrytande skillnader mellan grupperna… DS.