Dagens studie kommer från 2023 och är en återkommande källa i min forskning. Författarna har gjort en systematisk review och metasyntes över kvalitativt beskrivna upplevelser av prehospital hantering av smärta utifrån patienters, närståendes och ambulanspersonalens perspektiv. Jag tycker studien utgör en ganska bra ingång i smärtbehandlingens komplexitet och understryker hur den biopsykosociala modellen behöver tillämpas även i prehospital vård. Författarna beskriver vikten av att möta patientens behov, förväntningar och övertygelser, men också vikten av en god relation mellan patient och kliniker, en multifaktoriell approach, förbättrad förståelse och följsamhet till smärtskattning samt vikten av adekvata guidelines (här understryks exempelvis vikten av att riktlinjer är synkade mellan prehospital vård och senare delar av den akuta vårdkedjan). Jag skulle säga att denna artikel tillför värdefulla delar kring många av de prehospitala utmaningarna kring smärtlindring; problematiker som ofta nämns vid smärtskattning diskuteras, betydelsen av adekvata riktlinjer och behovet av en holistisk inställning till smärta. Vi vet från den biopsykosociala modellen vikten av att bekräfta patientens upplevelse och förhålla oss till den samt att värdera inte bara smärtans intensitet, utan även duration, karaktär och omständigheter runtomkring såsom psykisk belastning, förekomst av långvarig smärta, föreståelse för smärtan hos patienten m.m. Jag skulle säga att det sistnämnda är en viktig nyckel till bättre hantering av smärta i ambulanssjukvården: Vi behöver bli bättre på att förklara smärta, förklara skalor etc vid smärtskattning och även förklara de behandlingsalternativ vi har samt vad man kan förvänta sig respektive inte förvänta sig av dem. Vi kanske inte kan ta bort all smärta, men kan vi förklara, lugna och ge patienten acceptans samt hopp, så tyder forskningen på att vi kan reducera risken för långvariga besvär. Jag är såklart partisk, men tycker dagens artikel är läsvärd för alla oss som jobbar prehospitalt!
Tagg: Patientrapporterade utfall
-
Patient, family member, and ambulance staff experiences of prehospital acute pain management in adults: A systematic review and meta‐synthesis
Patient, family member, and ambulance staff experiences of prehospital acute pain management in adults: A systematic review and meta‐synthesis. JACEP Open 2023;4(2):e12940. doi:10.1002/emp2.12940Sammanfattning genererad av AI:Systematisk översikt och meta-syntes av kvalitativa studier om erfarenheter av prehospital smärtbehandling vid akut smärta hos vuxna, ur patienters, närståendes och ambulanspersonals perspektiv. 25 artiklar (8 länder; >464 personer) analyserades tematiskt. Förtroende, delaktighet, behov/ förväntningar och ett holistiskt synsätt framhölls. Gemensamma riktlinjer och utbildning över ambulans–akutgränsen rekommenderas.
– Förtroendefull relation och bättre kommunikation lyfts som centralt för god smärtbehandling.
– Patientempowerment och anpassning till behov och förväntningar kan förbättra upplevelse och vårdkvalitet.
– Helhetssyn på smärta efterfrågas, inte enbart fokus på läkemedel.
– Delade riktlinjer och utbildning mellan prehospital vård och akutmottagning kan förbättra patientresan.Sammanfattningen är automatiskt genererad med en språkmodell från OpenAI (GPT 5.2). -
Prophylaxis of opioid-induced nausea in helicopter emergency medical service: a prospective quasi-experimental study
Idag en studie med i mitt tycke väldigt hög och konkret klinisk relevans. De schweiziska författarna har undersökt effekten av ondansetron iv samt inhalation av isopropanol (desinfektionsmedel) i profylaktiskt syfte mot opioid-inducerat illamående hos traumapatienter i en ambulanshelikopterverksamhet. Båda metoderna har i vissa icke prehospitala studier visat sig effektiva mot illamående, men studier på profylaktisk effekt och i den prehospitala miljön saknas väsentligen. Genomförandet skedde på så vis att man hade ett vecko-schema där man ena veckan inte gav någon profylax alls, nästa vecka gav ondansetron och tredje veckan isopropanol – sedan jämförde man grupperna. Totalt inkluderades 205 patienter med en fördelning 85/65/55 (ingen profylax/ondansetron/isopropanol). Opioiden som användes var fentanyl iv och mediandos 100 ug – hos 15% av patienterna kombinerades detta med ketamin. 94% av patienterna var utsatta för monotrauma. De fick skatta sitt illamående på en NRS-skala 0-10 precis före opioid-administration och vid ankomst till vårdinrättning.
Det visade sig att varken ondansetron eller isopropanol hade någon signifikant profylaktisk effekt – medianförändringen i NRS var 0 (IQR 0-0) i alla grupper. Fyra patienter i grupperna utan profylax eller med isopropanol fick terapeutisk administration av ondansetron som ”rescue treatment”, men för ingen av dessa blev illamåendet bättre och tre av dem kräktes efter administration av ondansetron.
Jag tänker lite självkritiskt att vi (och jag) här sitter och ganska rutinmässigt ger ett läkemedel utanför dess tänkta användningsområde (profylax ingår som indikation endast för postoperativt illamående, och indikationer för behandling rör postoperativt illamående eller illamående orsakat av kemoterapi och strålbehandling) som här visar sig mycket tveksamt om det faktiskt har effekt. Innevarande studie har flera begränsningar i form av sin storlek samt att man exempelvis inte kunde skilja ur grupper med tendens att bli åksjuka. Sen rör det ju i sig också en utvald patientgrupp utsatta för trauma. Ändå tänker jag att den väcker stora tveksamheter, med tanke på att indikationen som sagt inte ens finns, och vid användning ”off label” torde kraven på tydlig effekt ställas ganska högt för att motivera avsteget. Här är såklart prioriterat med större studier, och detta är ju faktiskt ett oerhört intressant ämne att göra en prehospital RCT på, helst då med patienter som får såväl profylaktiskt samt terapeutiskt ondansetron oavsett indikation och med ett relativt stort urval där man kan justera utifrån exempelvis sökorsak m.m. I avsaknad av det kommer jag inte lägga om min praxis totalt, men jag kommer tänka en gång extra innan jag använder ondansetron i just profylaktiskt syfte.
Prophylaxis of opioid-induced nausea in helicopter emergency medical service: a prospective quasi-experimental study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2026. doi:10.1186/s13049-026-01626-0Sammanfattning genererad av AI:I en prospektiv kvasiexperimentell studie i helikopter-EMS inkluderades 205 traumapatienter >16 år som fick opioider. Nauseaprofylax roterades veckovis: ingen profylax, ondansetron 4 mg iv eller isopropanol-inhalation. Median förändring i illamående (NRS 0–10) var 0 i alla grupper. Andel NRS≥3 var 14% utan profylax och 11% med ondansetron/aromaterapi; ingen tydlig nytta sågs.
– 205 patienter; tre grupper via roterande 7-dagars schema (ingen, ondansetron, isopropanol).
– Ingen skillnad i förändring av illamående (median NRS-förändring 0) mellan grupperna.
– Måttligt/svårt illamående (NRS≥3) var likartat (14% vs 11%).
– Varken profylaktiskt ondansetron eller aromaterapi verkade förebygga opioidinducerat illamående prehospitalt.Sammanfattningen är automatiskt genererad med en språkmodell från OpenAI (GPT 5.2). -
Experiences of trauma patients given subanaesthetic doses of ketamine
Dagens studie är en oerhört intressant sådan på temat smärtlindring, och specifikt då ketamin. Som bekant kan bieffekt av detta läkemedel vara hallucinationer, och det medför även amnesi och förhoppningsvis analgesi. Författaren har kvalitativt utforskat patienternas upplevelse av att få ketamin i analgetisk och sub-anestetisk dos, medelst intervjuer och tematisk analys. Det ger för mig ett perspektiv som är extremt viktigt men föga utforskat tidigare.
Några punkter från resultatet:
- Amnesi (minnesförlust) sågs mestadels positivt av patienterna. De var i hög grad glada att slippa minnen som de antog vara traumatiska, och led inte av att ha en minneslucka.
- De drömde inte mardrömmar i någon hög utsträckning, men det förekom i något enstaka fall livliga upplevelser i drömmarna och till viss del obehag.
- En väsentlig andel patienter upplevde hallucinationer, inklusive känslan av att vikas ihop som origami (kanske orsakat av paketering i filtar etc?). En del patienter upplevde också obehagliga delar, såsom värmesensationer och panikkänsla.
- En viktig del handlade om att vi ambulanskliniker som administrerar läkemedlet kan förmedla trygghet, säkerhet och en känsla av att vi har kontroll, vilket patienterna i studien upplevde hjälpte dem mycket. I detta ingick att förbereda på upplevelsen av ketamin, så patienterna vet vad de kan förvänta sig. Detta upplevdes fördelaktigt av de som fick denna information, och saknat av de som inte fick den.
Jag tänker att detta ger oss goda insikter i vad som är viktigt för patienter som får ketamin (eller liknande analgetika), och inte minst vad vi kan förvänta oss av deras upplevelser så vi bättre kan hantera dem både före, under och efter administrationen. Exempelvis tänker jag utifrån origami-liknelsen, att vi nog bör betänka att vi med våra handlingar absolut kan påverka patienternas upplevelser trots att vi kanske upplever dem sederade (vilket kanske inte är en nyhet, men en bra påminnelse). Vi som givit ketamin är nog också i hög grad bekanta med läkemedelets bieffekter, men vad jag däremot inte kan säga att jag vet massor om är hur dessa upplevs av patienterna när de ser på händelsen i perspektiv. Jag tycker på många sätt studien är obligatorisk läsning för oss som använder läkemedlet. Man bör dock bära med sig att urvalet är litet och ganska homogent, vilket innebär att viktiga upplevelser kan ha uteslutits genom selektionsbias, där man kan spekulera att de patienter som haft värst upplevelser kanske inte ställer upp i samma grad…? Oavsett, in och läs!
Experiences of trauma patients given subanaesthetic doses of ketamine. Journal of Paramedic Practice 2026;18(4):150-158. doi:10.12968/jpar.2025.0021Sammanfattning genererad av AI:Studien undersökte hur traumapatienter upplever prehospital ketamin i subanestetiska doser. Åtta patienter intervjuades med fenomenologisk ansats och tematisk analys. Fyra teman framkom: amnesi upplevdes gynnsam för psykisk återhämtning; förändrad verklighetsupplevelse var oftast behaglig men ibland dysforisk vid in/utträde; klinikers kommunikation påverkade upplevelsen; rörelse uppfattades tydligt.
– Amnesi av ketamin beskrevs som hjälpsam genom att minska obehagliga minnen.
– Förändrad verklighet var oftast positiv, men vissa upplevde dysfori vid övergångar.
– Klinikerns information och förberedelse kan påverka patientens upplevelse.
– Författarna efterlyser mer forskning om patientupplevelser av ketamin.Sammanfattningen är automatiskt genererad med en språkmodell från OpenAI (GPT 5.2). -
Effect of active external rewarming on esophageal temperature in simulated prehospital accidental hypothermia: a randomized crossover trial
Många teman återkommer här, och nu är hypotermi tillbaka. Denna gången med en ganska spännande, randomiserad crossover-studie där elva deltagare erhöll läkemedel som förhindrade huttring och kyldes sedan ner till 35 grader eller max två timmar, det som först uppnåddes. Därefter värmdes de i en timme. Hälften randomiserades till att värmas passivt, medan andra hälften randomiserades till aktiv, extern uppvärmning i kombination med passiv uppvärmning. Fem dagar senare fick de genomgå samma sak, men med motsatt uppvärmningsmetod mot vid första tillfället. Esofagustemperatur, hudtemperatur och vitala parametrar monitorerades, samt att deltagarna subjektivt fick bedöma sin upplevelse. Och resultatet då?
- Genomsnittlig temperaturförändring i aktiva gruppen var +0.15°C (-0.16°C – +0.45°C). I den passiva gruppen var förändringen -0.05°C (-0.33°C – +0.23°C). Uppvärmningstakten skiljde alltså med 0.2°C i timmen.
- I deltagarnas subjektiva upplevelse upplevdes den aktiva uppvärmningen bättre.
Det finns lite andra resultat kring hudtemperatur etc också, men jag tycker att kärntemperaturen är intressantast. Det vi ser är alltså att afterdrop-effekten är påtaglig även om man är mycket väl passivt isolerad under första timmen efter nedkylning till hypotermigränsen. Temperaturen steg under de första 10 minutrarna i båda grupperna, för att sedan stabiliseras i den aktiva gruppen men minska i den passiva. Dessa resultat gäller åtminstone om kroppens förmåga till huttring är utslagen, vilket den ju inte normalt är vid dessa temperaturer, men däremot om man går längre ner och under ca 32 grader eller ev. vid utmattning, sjukdom, osv. Man får ju också säga att uppvärmningshastigheten inte var sådär rasande snabb. Är man riktigt gravt hypoterm kan ju den saken vara av godo, men risken att accidentellt råka värma någon för fort ter sig utifrån resultatet inte direkt jättehög (iallafall med externa metoder) – och kanske skulle en del milt-måttligt hypoterma patienter gynnas av att kunna värmas snabbare, inte minst om man varit utsatt för trauma!? Här behövs uppfinnarjockar som kan komma på bättre grejer, som lämpar sig för prehospitalt bruk, helt enkelt 🙂
Effect of active external rewarming on esophageal temperature in simulated prehospital accidental hypothermia: a randomized crossover trial. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2025;34(1). doi:10.1186/s13049-025-01528-7Sammanfattning genererad av AI:I en randomiserad crossover‑fältstudie kyldes 11 friska, icke‑skakande volontärer i våta kläder i −2 °C till 35 °C esofagustemp. Därefter jämfördes 1 h passiv värmning med passiv + aktiv extern värmning. Aktiv värmning gav högre rewarming‑takt (skillnad 0,2 °C/h) och bättre komfort, och kan minska initial fortsatt temperaturfall i kyla.
– Randomiserad crossover i simulerad prehospital miljö med farmakologiskt hämmat frossbeteende.
– Aktiv extern värmning ökade esofageal uppvärmning jämfört med enbart passiv (skillnad 0,2 °C/h; osäkerhet inkluderar 0).
– Hudtemperatur steg snabbare och komforten var bättre med aktiv värmning.
– Resultaten stödjer att aktiv värmning kan motverka fortsatt temperatursänkning tidigt i behandling i kalla miljöer.Sammanfattningen är automatiskt genererad med en språkmodell från OpenAI (GPT 5.2). -
Alfentanil for Pain Relief in a Swedish Emergency Medical Service – An Eleven-Year Follow-up on Safety and Effect
Jag satt i ett trevligt möte denna morgon och påmindes om en artikel jag läst tidigare, men som jag kände att jag behövde läsa om. Sagt och gjort så blev det idag Wennberg med fleras studie där de följer upp den prehospitala användningen av intravenös alfentanil (rapifen) i en region mellan åren 2011-2022. Fokus låg på smärtlindrande effekt och adverse events (AE) samt serious adverse events (SAE).
Resultatet är ganska upplyftande:
- 17.796 patienter inkluderades. I genomsnitt (och median för den delen) fick de 0.7 mg alfentanil. En majoritet (58.7%) var kvinnor och genomsnittlig tid på vårdmötet var 51 minuter.
- Vanligast var alfentanil-användning till patienter med ESS-koder för buksmärta, skada ben, ryggsmärta, skada arm/axel, bröstkorgsskada, bröstsmärta och extremitetssmärta.
- Skillnad i NRS före resp. efter alfentanil var -4.1±2.6.
- AE förekom i 2.5% av fallen. Det fanns ingen koppling mellan AE och dos, kombination med morfin/midazolam, kön, ålder, NRS-skillnad eller prehospital tid.
- SAE förekom i 0.01% av fallen (n=25). 20 av dessa fick naloxon, 11 manuell ventilation och fyra HLR. Alla återhämtade sig utom en patient. På denne avslutades HLR efter samråd med läkare.
Författarna drar slutsatsen att alfentanil torde kunna anses säkert och effektivt att använda i en prehospital kontext, när snabb smärtlindring behövs. Det får man väl instämma i, och inte minst tänker jag att ”snabb” här är ett nyckelord som vi i ambulanssjukvården borde fundera över. För er som läst mina tidigare reflektioner ex.vis kring PreMeFen-studien i Norge (se bakåt i kategorin Smärta) så är jag lite bedrövad att det hinner gå så pass lång tid i det prehospitala vårdmötet innan vi lyckas ge våra patienter effektiv smärtlindring. Midazolam var på tapeten då, men kanske är även alfentanil något vi borde fundera mer över som en av flera komponenter i verktygslådan, trots att detta kräver iv infart (iaf om man vill kunna motivera sig med ovanstående studies resultat). Jag vet att vissa ambulansverksamheter använder det, men långt ifrån alla – däribland den jag själv arbetar i.
Alfentanil for Pain Relief in a Swedish Emergency Medical Service – An Eleven-Year Follow-up on Safety and Effect. Prehospital Emergency Care 2024;29(2):188-193. doi:10.1080/10903127.2024.2363509Sammanfattning genererad av AI:Retrospektiv observationsstudie av intravenös alfentanil given av ambulanssjuksköterskor i svensk prehospital vård 2011–2022. Totalt behandlades 17796 patienter. Biverkningar förekom hos 2,5% och allvarliga biverkningar i 25 fall (0,01%). Bland 5970 med fullstöndig VAS sj0nk medianen frn 8 till 4, med medelreduktion -4,1. Resultaten talar fr god effekt och hg sökerhet vid frsiktig anvöndning.
– Stor kohort ver 11 r med 17796 alfentanilbehandlingar i ambulanssjukv rd.
– L g frekvens av biverkningar (2,5%) och mycket f allvarliga hndelser (0,01%).
– Kliniskt tydlig smrtlindring hos patienter med full VAS-dokumentation (median 8 4).
– St d f r alfentanil som alternativ f r akut smrta prehospitalt.Sammanfattningen är automatiskt genererad med en språkmodell från OpenAI (GPT 5.2). -
Low-dose S-ketamine for prehospital painrelief
Dagens artikel är lite mindre och i grunden ett kvalitetsutvecklingsprojekt från Danmarks södra vårdregion. Författarna har i en prospektiv observationsstudie undersökt hur vuxna patienter med betydande traumatiska skador (misstänkta frakturer på långa rörben, rygg, bäcken samt luxationer) svarade på esketamin, vanligen efter fentanyl men även som monoterapi. De outcomes man var intresserade av var hur effektiv smärtlindringen var, bieffekter inkl. förekomst av hallucinationer och dubbelseende och patient-rapporterade utfall. Studien var inte dimensionerad för att fullt ut jämföra grupperna med monoterapi och multimodal approach, men deskriptiva resultat för grupperna presenteras (hädanefter kallar jag fentanyl+esketamin för ”multimodala gruppen” och esketamin som monoterapi ”esketamingruppen”).
I studien inkluderades 205 kvinnor och 143 män med en medianålder av 65 år och medianvikt på 80 kg. Läkemedlen doserades med fentanyl 1-2ug/kg initialt, max 4 ug/kg, och esketamin 5 mg initialt för patienter 30-60 kg och 10 mg för patienter >60 kg. Därutöver kunde upprepningsdoser om 0.125 mg/kg ges. Median fentanyldos som gavs var 150 ug (IQR 100-200 ug) och median esketamin 10 mg (IQR 10-20 mg) i multimodala gruppen, medan median esketamindos var 15 mg (IQR 10-20mg) i esketamingruppen.
Bland fynden:
- Patienterna var nöjda med den smärtlindrande effekten i 91.7% av fallen i multimodala gruppen och 93.1% i esketamingruppen. Den kliniker som administrerat läkemedlet bedömde smärtlindringen som tillräcklig i 88.8% vs 90.3% av fallen.
- Median smärtlindring i form av antal enheters reduktion på NRS-skalan var 6 (IQR 3.75-8) för den multimodala gruppen resp. 5 (IQR 3-6) för esketamingruppen.
- De flesta patienter upplevde inga sidoeffekter (multimodal 62.0% vs esketamin 63.9%). Hallucinationer förekom i 29.1% vs 33.3% av fallen. I 22.5% vs 29.2% var dessa av positiv karaktär, medan de var negativa i 6.5% vs 4.2% av fallen. Dubbelseende förekom i 8.3% resp. 12.5% av fallen. Blodtryckshöjning >20mmHg förekom i 9.1% vs 13.9% av fallen.
- I 74.1% (multimodal) resp. 77.8% (esketamin) av fallen skulle patienten önska esketamin för en liknande situation i framtiden. I 5.1% resp. 8.3% skulle patienten inte önska esketamin.
Summan av kardemumman tycks vara att esketamin (som jag ju skrivit mig varm för några gånger på prehospitalt) är gångbart och potentiellt framgångsrikt (~90% effektiv smärtlindring och 5-6 NRS-enheters sänkning får väl anses bra?) för traumatisk smärta även i lägre, upprepade doser och i kombination med opioider. Studiens resultat tonar också ner bilden av att starkt obehagliga/negativa hallucinationer skulle vara vanligt förekommande. Det linjerar också med min uppfattning utifrån kliniken, där jag för egen del upplevde ketalar (racemat-ketamin) avsevärt mer hallucinogent. Vad önskar jag nu? Jo, jag önskar fler och större studier på prehospitalt esketamin för andra indikationer än bara traumatiskt smärta 🙂
Low-dose S-ketamine for prehospital painrelief. Danish Medical Journal 2026;73(3). doi:10.61409/A08250694Sammanfattning genererad av AI:Prospektiv observationsstudie av 348 vuxna traumapatienter i dansk prehospital vård där ambulanspersonal gav lågdos S-ketamin i.v. ensamt eller oftast efter fentanyl. 92% upplevde effektiv smärtlindring med median NRS-minskning 5. Hallucinationer sågs hos 30% (oftast positiva) och diplopi hos 9,2%. BT-förändring ≥20 mmHg 10,1% och takykardi 8,0%. Inga allvarliga biverkningar; 93,2% skulle acceptera igen.
– 92% rapporterade effektiv smärtlindring; median NRS minskade med 5.
– Hallucinationer var vanliga (30%) men oftast positiva; diplopi 9,2%.
– Hemodynamiska förändringar förekom (BT ≥20 mmHg 10,1%; takykardi 8,0%) utan allvarliga händelser.
– Hög acceptans: 93,2% skulle ta S-ketamin igen.Sammanfattningen är automatiskt genererad med en språkmodell från OpenAI (GPT 5.2).