Med stor glädje har jag idag läst en mycket intressant studie från min doktorandkollega Louise i Region Gävleborg samt medförfattare. Hon har i en prospektiv studie undersökt inter-rater-reliabiliteten i triagesystemet South African Triage Scale (SATS) i den implementation som används i vår region. Totalt 34 sjuksköterskor svarade på ett rejält, digitalt frågebatteri där uppgiften var att triagera 30 prehospitala patientfall beskrivna i text. I SATS-triage ingår dels ett antal vitalparametrar som är numerära, men även bedömningar om mobilitet, en ja/nej-fråga huruvida patienten varit utsatt för trauma, en möjlighet att knyta en diskriminator till patienten som då höjer triageprioriteten (ex.vis ofri luftväg, fraktur i central led/extremitet, bröstsmärta med stark misstanke om AKS m.m.) samt till sist en möjlighet att manuellt triagera upp patienten på vårdarens kliniska bedömning. Således är relativt tydliga bedömningsaspekter med tänkbar subjektivitet införda på ett antal ställen i triagesystemet, i syfte att öka sensitiviteten för tidskritisk sjukdom.
Vad fann då författarna? Jo, dessvärre var inter-rater-reliabiliteten rejält svag med en Krippendorff alpha på 0.60. Det kan nog enklast översättas till icke godkänt utifrån att >0.8 anses indikera tillförlitlig överensstämmelse som går att dra slutsatser utifrån, 0.67-0.79 måttlig överensstämmelse och <0.67 dålig överensstämmelse. När triagen delades in två kategorier med bara akut (röd, orange) och icke akut (gul, grön), vilket är ett intressant experiment utifrån att det grovt indikerar hur väl triagesystemet kan skilja ut akuta patienter, blev värdet än sämre, 0.47.
Vad reflekterar man kring det här då? Jo, till att börja med tycker jag det är en mycket ambitiös och läsvärd studie. Möjligen nästan för ambitiös. Jag är faktiskt själv deltagare i studien, och det var ett digert arbete att gå igenom alla fall, som tog mig nånstans runt 2 timmar. Kanske har utmattning hos deltagarna bidragit till ett svagt resultat? Detta resonerar författarna själva kring. Sen är det ju omöjligt att säga något annat än att det är ett gravt bekymmersamt resultat. Jag ska väl börja med att på något vis ange lite bias. Jag har nämligen själv inte varit särskilt övertygad om den här implementationen av SATS-triage, som jag upplevde gjordes på ganska lösa grunder för ett antal år sedan (det är beklagligt att saken inte studerats förrän nu) och som jag varit en flitig kritiker av. Detta ska dock inte missförstås som att jag menar att något annat triagesystem nödvändigtvis är så mycket bättre, och det ska även sägas att systemet förbättrats en hel del sedan det infördes. Med detta sagt så handlade ju min kritik dock initialt mycket om detta. Systemet motiverades vid införande med att RETTS (som vi hade innan) gav för många röda patienter, utan att detta kvantifierats i någon objektiv mätning av under- och övertriage. SATS upplevdes av mig som betydligt mer återhållsamt än RETTS vad gäller hög prioritet, och i den initiala utbildningen uppmanades vi användare också att manuellt prioritera upp patienter – det presenterades som en styrka att man som sjuksköterska därmed fick chans att göra egna bedömningar, som svar på bland annat kritik mot just inter-rater-reliabiliteten. För egen del tänker jag alltså att detta kan vara en bidragande faktor – att vi som använder systemet faktiskt uppmanats att subjektivt triagera upp patienter betydligt mer friskt än med tidigare triagesystem. I slutändan så har dock även konkurrerande system stora brister, så gräset är säkert inte särskilt mycket grönare på andra sidan. Det behövs väl helt enkelt avsevärt mycket mer forskning på de triagesystem som används (stödet för att alls använda dylika verktyg i prehospital vård är ju generellt sett mycket svagt), och särskilt när man väljer att som här implementera ett system med rejält mycket lokala anpassningar. Därför är det oerhört glada nyheter att forskning såsom i denna artikel bedrivs, och jag vet ju att Louise m.fl. har mer forskning på väg på ämnet, vilket är det bästa som kan hända! Jag tycker nu det vore väldigt intressant om de ville kvantifiera graden av över- och undertriage med SATS – och allra helst då om det kunde göras i en jämförelse mot RETTS utifrån att det sistnämnda är så dominerande i Sverige. För som sagt… Gräset är kanske inte så mycket grönare, och alla system har sina svagheter. Patientfallen i aktuell studie var krävande, och jag tolkade dem som utvalda just för att de kunde visa på svagheter och diskrepanser, så med enklare fall (läs: en lite mer tillrättalagd studie) kunde resultatet säkert varit mer positivt… Ser fram emot kommande studier från detta forskargäng!