Design: Översikter

  • Terror Medicine: A Review for Emergency Physicians

    Dagens artikel blir lite annorlunda och är en review kring terrormedicin riktad mot läkare i akutsjukvården. Medförfattare är Fredrik Granholm, läkare med stort intresse för området och arrangör av kongressen Tactical Trauma, som jag hört mycket gott om och verkligen hoppas få chans att bevista någon gång.

    Begreppet terrormedicin är i ärlighetens namn i princip nytt för mig, även om jag är bekant med åtminstone mycket av innehållet i artikeln. Läsaren får en bred och av naturliga skäl inte alltför djup genomgång av begreppets scope, relaterade viktiga begrepp, skademekanismer, prehospital vård, psykologiska faktorer, etiska problem m.m. Med tanke på hur sällan dessa händelser ändå händer – och inte minst då CBRN-händelser (som är överlägset ovanligast) – så tycker jag det mest intressanta är resonemangen kring hur vi bygger motståndskraft, uthållighet och skapar handlingsberedskap. Sådant är ju oftast enklare för vardagshändelser, än för det som händer sällan men samtidigt medför enorma konsekvenser när det väl händer. Ibland tilltalas jag av lite matematiska sätt att konkretisera saker, och en (kanske banal) sak som fångade mig i artikeln är följande formel:

    Impact of disaster = (Hazard x Vulnerability) / (Preparedness x Resilience)

    Jag tänker att vulnerability kan vi i någon mån påverka, preparedness och resilience kan vi definitivt påverka, medan hazard är ekvationens ”X”. Den insikten ger oss kanske inte så mycket konkret, men den är iallafall för mig en bra tankeväckare om vilka faktorer vi behöver arbeta med för att minimera följderna av en allvarlig händelse, såsom terror.

    Braitberg, G.; Tin, D.; Granholm, F. Terror Medicine: A Review for Emergency Physicians. Journal of Acute Care, Trauma and Emergency Medicine 2025;1(2):38-42. doi:10.5005/jactem-11048-0018
  • Effects of intravenous paracetamol on mean arterial pressure in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis

    Idag blickar jag lite utanför ambulanssjukvården och läser en studie om hur paracetamol i.v. påverkar medelartärtrycket (MAP) hos IVA-patienter. De (potentiellt) negativa hemodynamiska effekterna av paracetamol är ju relativt omtalade, men iallafall jag har inte läst så mycket studier på detta (med det inte sagt att de inte finns) utan mer sett det som kliniska, erfarenhetsbaserade insikter. Många av intensivvårdspatienterna inleder ju sitt möte med vården redan prehospitalt, och studien känns därför intressant för vår kontext.

    Den aktuella studien är en systematisk litteraturöversikt och metaanalys, som inkluderat åtta studier där patienter behandlades med paracetamol i.v. för antingen feber och/eller smärta. Författarna fann:

    • MAP sjönk signifikant med -6.75 mmHg (IQR -10.68, -2.82), det systoliska blodtrycket sjönk även det med -11.55 mmHg (IQR -20.55, -2.55).
    • Effekten var tydligast vid feber som indikation, men subgruppsanalyserna hämmades av det låga antalet inkluderade studier.
    • Ingen effekt på hjärtfrekvensen sågs. Patienterna tycks således inte kompensera det sjunkande trycket med frekvens.
    • Förekomsten av hypotension efter paracetamol-administration var 45.5%.

    När man tolkar resultatet får man komma ihåg att få studier inkluderades och många av dessa kan innehålla confounders och bias som ej går att kontrollera för. Vi vet exempelvis inte om patienterna erhöll vätska eller annan behandling för att motverka hypotension, så de faktiska effekterna skulle definitivt kunna vara större än vad studien indikerar. Det är dock åter värt att åter påminna om att studien är gjord på intensivvårdspatienter, som i grunden kan förväntas vara svårt sjuka. Utifrån min kliniska erfarenhet är det just denna grupp som ibland är märkbart känslig för paracetamol i.v. på ett sätt som jag inte alls upplever att andra patienter är. Men ja… Takeaway message? Det måste väl ändå bli att man bör ha de potentiella hemodynamiska effekterna av paracetamol i åtanke innan man administrerar det intravenöst, iallafall hos de känsligaste patienterna där hemodynamiken redan är påverkad.

    Messina, S.; Ferro, S.; Santonocito, C.; Minardi, C.; Zawadka, M.; Drago, F.; Noto, A.; Sanfilippo, F. Effects of intravenous paracetamol on mean arterial pressure in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine 2025;44(5):101579. doi:10.1016/j.accpm.2025.101579
  • Prognostic accuracy of end-tidal carbon dioxide in cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis

    Äntligen helg och dags för en riktigt, riktigt intressant artikel på HLR-temat! Först dock en kort reflektion om Prehospitalt. En månad har gått och det har varit en fröjd att fylla på med artiklar – jag har lärt mig massor. Jag var lite orolig att inspirationen och flödet av artiklar skulle sina snabbt (trots att jag såklart är medveten om hur mkt som produceras), men det bara poppar upp nya saker hela tiden som jag vill läsa. Det mesta är – som ni har sett – inte tung evidens som är ens i närheten av att förändra någon praxis. Men för mig är det små pusselbitar som hjälper mig att förstå mitt jobb bättre, och som jag är övertygad gör mig bättre med tiden och som dessutom kan förbättra bedömningar i väldigt specifika situationer. Antalet besökare har varierat under månaden, och flera har frågat om man får sprida sajten. NATURLIGTVIS får man det! Dela gärna i era sociala medier, tipsa kollegor eller vad ni nu vill göra.

    Nåväl, nu till dagens artikel. I denna systematiska review har författarna tittat på det endtidala koldioxidvärdens prediktiva värde för ROSC vid hjärtstopp. Fjorton studier från USA, Europa och Asien inkluderades med totalt 3186 patienter. Mina huvudsakliga slutsatser:

    • Det initiala EtCO2-värdet hade lågt prediktivt värde, värden efter 10 men framförallt 20 minuter var mer användbara.
    • Optimal cut-off för att skilja ROSC från icke-ROSC var initialt 19.8mmHg (sensitivitet=0.75, specificitet=0.53, OR=3.38), vid 10 minuter 15.7 mmHg (sensitivitet=0.91, specificitet=0.68, OR=21.49) och vid 20 minuter 8.5 mmHg (sensitivitet=0.95, specificitet=0.78, OR=67.36).
    • Resultaten indikerar dock att EtCO2-värden på <10mmHg efter 20 minuter ger ett negativt prediktivt värde för ROSC omkring 0.95, beroende på pretest-sannolikhet, vilket inte är i linje med det vanligt använda gränsvärdet på ca 1% för när fortsatta återupplivningsförsök kan anses utsiktslösa. Detta understryker behovet av en försiktig tolkning av EtCO2 i samband med beslut om avslutande av återupplivning (för rimlig säkerhet bör snarare 5 mmHg användas, eller en multimodal approach med flera faktorer tagna i beaktande).
    • En positiv EtCO2-trend framstår för mig som kanske det mest intressanta ur prediktionsperspektiv, men överlag måste EtCO2 tolkas försiktigt vad gäller prediktivt värde.

    Summan av kardemumman är väl att ERC:s riktlinjer (som vi i Sverige följer genom att HLR-rådets dito baserar sig på dem) ter sig klokt formulerade i att termination of resuscitation (ToR) ska grundas på en helhetsbild med flera faktorer tagna i beaktande, och inte enskilda värden eller fynd, exempelvis EtCO2. Glöm heller inte att det är kontinuerlig kurva som gäller, inte isolerade EtCO2-värden 🙂

    Lee, Y.; Lo, Y.; Chen, C.; Cheng, T.; Seak, C.; Yen, C. Prognostic accuracy of end-tidal carbon dioxide in cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine Journal 2025;43(2):83-91. doi:10.1136/emermed-2025-214918
  • Common Challenges in the Prehospital Management of Mass-Casualty Incidents: A Systematic Integrative Review

    Vilka utmaningar är vanliga vid prehospitala masskadesituationer (MCI)? Den frågan ställde sig Karin Hugelius och Julia Becker i dagens studie, som är en systematisk integrativ litteraturstudie. I resultatet framkommer många av de ”vanliga” teman man kan förvänta sig, där exempelvis tillräckligt säker-begreppet och situationsmedvetenhet diskuteras. Jag tänkte dock zooma in på en liten, liten del av studien som jag tycker är intressant, nämligen att att författarna belyser erfarenhet som viktig faktor i hanteringen av en MCI. Erfarenhet är ett svårt ord som ofta missbrukas i ambulanssjukvården, då ”år i yrket” gärna felaktigt översätts till erfarenhet, vilket inte automatiskt stämmer. Det förtar dock inte värdet av erfarenhet i ordets rätta bemärkelse och i kombination med andra typer av kunskaper. I studien diskuteras hur standardplanen behöver anpassas till den aktuella händelsen, hur improvisation blir viktigt, situationsmedvetenhet och vikten av att förutse utmaningar längre fram i det prehospitala förloppet – som nästan alltid är dynamiskt. I den kontexten diskuterar författarna begreppet erfarenhet, vilket för mig känns relevant och ibland underskattat i dagens prehospitala vård, där vardagen utgör största delen och känslan lätt blir att personalen ses som enkelt utbytbar. Jag tror inte att någon ifrågasätter vikten av erfarenhet för att hantera en MCI, så detta kan ses som att slå in en öppen dörr. Min poäng är dock att jag tror att vi inte ger (riktig) erfarenhet tillräckligt mycket uppmärksamhet i vår dagliga planering, personalpolitik, osv. Hur säkerställer vi att rätt person, med förmåga att faktiskt göra goda prediktioner av utmaningarna om 15, 30, 60, 180 och 360 minuter, finns där vid en MCI?

    Hugelius, K.; Becker, J. Common Challenges in the Prehospital Management of Mass-Casualty Incidents: A Systematic Integrative Review. Prehospital and Disaster Medicine 2024;39(4):301-309. doi:10.1017/s1049023x24000566
  • Prehospital risk stratification in suspected non-ST-segment elevation acute coronary syndrome with point-of-care troponin: an individual patient data meta-analysis

    Här kommer en högintressant metaanalys på ett område där jag personligen tror att mycket kommer hända de närmsta åren, med potential till mer träffsäker och bättre vård för patienterna samtidigt som akutsjukvården avlastas. Det handlar om prehospital riskbedömning av patienter med bröstsmärta, en grupp som idag i mycket hög utsträckning transporteras till akutmottagning även när den kardiella risken är låg. Studien utvärderar möjligheten att använda scoringsystem (ffa HEART och T-MACS) inklusive prehospital mätning av troponin i prehospital miljö för att kunna göra en mer träffsäker bedömning av den kardiella risken hos patienter utan ST-höjningar.

    Slutsatsen blev att i ”well-trained EMS systems” där goda uppföljningsbehov fanns var riskbedömning med HEART-score ett framgångsrikt sätt att identifiera patienter med låg risk för att drabbas av allvarliga avvikande hjärthändelser eller död inom 30 dagar. Utfallet var relativt oberoende av tiden mellan symtomdebut och när riskbedömningen ägde rum. Ett viktigt observandum är också att slutsatsen gäller användning av HEART-skalan som helhet, system med enbart troponin-mätning visade inte samma sensitivitet. Författarna betonar också att tillämpbarheten är beroende av faktorer i varje respektive vårdsystem. Min tolkning är att mer forskning behövs kring hur man bäst kan balansera systemet mellan sensitivitet och specificitet. På det området finns dessutom såklart både etiska och hälsoekonomiska faktorer att ta hänsyn till…

    Demandt, J.; Sagel, D.; Camaro, C.; van Hattem, V. A. E.; Mahler, S. A.; Cooper, J.; Tolsma, R.; Fokkert, M.; Cetinyurek-Yavuz, A.; Snavely, A. C.; Donaldson, L. A. A.; van der Harst, P.; van ’t Hof, A.; van Royen, N.; van ’t Veer, M.; Vlaar, P. J. Prehospital risk stratification in suspected non-ST-segment elevation acute coronary syndrome with point-of-care troponin: an individual patient data meta-analysis. Heart 2026:heartjnl-2025-326922. doi:10.1136/heartjnl-2025-326922
  • Comparative Clinical Outcomes of Trauma Transport: Emergency Medical Services vs. Police Transport, A Systematic Review and Meta-Analysis

    Dagens läsning blir en systematisk review-studie där författarna jämfört transport av polisen med transport av ambulanssjukvården efter trauma. Diskussionen har ju förts även i Sverige, kring huruvida det är gynnsamt att transporteras av polis efter exempelvis penetrerande trauma. I denna studie visade det sig vara förenat med högre mortalitet (25% vs 13%), d.v.s. 1,5x högre mortalitet vid transport av polisen. Sekundärt utfall var andelen kirurgisk intervention, och där fanns ingen skillnad mellan grupperna. Tyvärr ger inte studien alla de svar vi behöver, bland annat eftersom data i många av studierna saknas kring Injury Severity Score (ISS). Det kan också vara så att en upplevd hög ISS på hämtplatsen gjort att man transporterat till level 1 trauma center, vilket kan ha skevat studiens resultat. Enda lösningen torde vara en prospektiv studie där patienter kan randomiseras till den ena eller andra typen av transport, men att sätta upp en sådan studie lär inte vara så enkelt… Tills dess får vi nöja oss med att konstatera att det iallafall inte är uppenbart fördelaktigt att transporteras av polis.

    Shapovalov, V.; Tran, Q. K.; Sarani, B.; Zohery, M.; Caggiula, A.; Ashraf, R.; Pourmand, A. Comparative Clinical Outcomes of Trauma Transport: Emergency Medical Services vs. Police Transport, A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Emergency Medicine 2026;80:8-19. doi:10.1016/j.jemermed.2025.10.013
  • Sources of Discomfort and Treatment Strategies for Trauma Patients in the Pre-Hospital Setting: A Scoping Review

    Ännu en scoping review, denna gång fokuserad på obehag hos traumapatienter upplevt under den prehospitala vårdepisoden samt interventioner för att hantera obehaget. Om man börjar med lite kritik så tillämpar studien ganska breda inklusionskriterier. Exempelvis har rena guideline-artiklar inkluderats vilket jag kan fundera lite över. Om man sneglar på litteraturlistan så förekommer också en del självcitering. Sammantaget tycker jag ändå att resultatet inkluderar intressanta delar med grund i relevanta studier.

    Det främsta obehaget var inte helt oväntat smärta. Även köldrelaterat obehag, oro/ångest/rädsla och obehag relaterat till rörelsebegränsning berörs dock. Några särskilt intressanta saker tycker jag är hur hantering av emotionella faktorer såsom oro kunde bidra till att också modulera smärtan, vilket understryker hur viktigt ett holistiskt perspektiv är och multimodulära strategier med både farmakologisk och icke farmakologisk hantering av smärta och lidande. Apropå lidande så finns en annan intressant aspekt av det i form av att studien belyser vårdlidande orsakat av (spinal) rörelsebegränsning.

    Man får ta det för vad det är, men som ambulanssjuksköterska finns en del intressanta reflektioner för arbetet med traumapatienter att plocka ur denna artikel.

    Melo, F.; Reis Santos, M.; Castelo-Branco Sousa, M.; Mota, C.; Mota, M. Sources of Discomfort and Treatment Strategies for Trauma Patients in the Pre-Hospital Setting: A Scoping Review. Journal of Emergency Nursing 2026;52(1):218-238.e5. doi:10.1016/j.jen.2025.08.014
  • Prehospital rescue treatment of cluster epileptic seizures and status epilepticus

    Denna färska artikel går igenom de vanligaste och mest relevanta bensodiazepinerna vid behandling av kramper. Det är en narrativ litteraturöversikt och levererar således inga kioskvältande nyheter eller ny evidens, men jag kan tycka att den erbjuder en bra genomgång av styrkor och svagheter hos olika behandlingsalternativ. Inte minst påminner den om de högst relevanta fördelarna med midazolam med bl.a. flexibla administrationsvägar, hög biotillgänglighet och förhållandevis kort halveringstid r/t snabbare metabolisering och mindre uttalad fettackumulation, vilket gynnar inte minst våra geriatriska patienter. Således: Inte högsta evidensvärdet, men god läsning om du vill fräscha upp dig kring prehospital krampbehandling!

    Jensen, S.; Roberti, R.; Napolitano, A.; Bosco, V.; Russo, E.; Iudice, A. Prehospital rescue treatment of cluster epileptic seizures and status epilepticus. Neurological Sciences 2026;47(1). doi:10.1007/s10072-025-08643-4
  • Cognitive biases in clinical decision-making in prehospital critical care; a scoping review

    Prehospital vård är en verksamhet där oerhört många beslut ibland måste fattas på kort tid, baserat på bristande information och ibland kanske nästan utanför yrkesutövarens kompetensområde. Rent generellt vet vi att fel vid bedömning är en av de vanligaste felhändelserna, och kognitiva fel (=ung. systematiska tankefällor, fel i hur vi tänker) en av de absolut vanligaste orsakerna bakom felen. I denna scoping review har författarna sökt studier på kognitiva bias specifikt inom prehospital vård. Tyvärr fann de endast två prehospitala studier på området, vilket ter sig som rena inbjudningskortet till den kollega som kanske funderar på doktorandstudier. Författarna inkluderade dock också icke prehospitala studier rörande den kritiskt sjuke patienten och resultatet blir ändå ganska intressant som ett underlag för de studier som skulle behöva komma. Här diskuteras bristen på ”unbiased feedback” som en bidragande faktor till kognitiva bias (koppla gärna till nya kollegors behov av strukturerad feedback i artikeln av Hörberg m.fl. i måndags) och som skyddsfaktorer omnämns bland annat organisationskultur, inklusive bland annat aktiv reflektion i grupp, som jag själv upplever djupt meningsfullt och därför gärna lyfter. 🙂 Men bottom line på denna blir: Mer forskning behövs!

    Awanzo, A.; Thompson, J. Cognitive biases in clinical decision-making in prehospital critical care; a scoping review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2025;33(1). doi:10.1186/s13049-025-01415-1
  • Decision‐Making for Older Patients in Acute Prehospital Situations: A Scoping Review

    En majoritet av de prehospitala patienterna är äldre, ofta multi-sjuka och inte sällan med nedsatt kognitiv funktion. Runt dessa personer finns i vardagen både närstående och omvårdnadspersonal, som känner den äldre personen på ett sätt som vi i den prehositala vården aldrig kan göra. Men, hur använder vi oss av patientens egen vilja och beslutsförmåga samt de övriga personernas kunskaper när vi fattar viktiga beslut kring patienten? Sterner m.fl. har utforskat saken i en färsk svensk studie. De diskuterar bland annat hur hierarki och organisatoriska begränsningar riskerar leda till att både den äldre patienten och personal med lägre formell kompetens men högre kunskap om människan som besluten berör i alltför hög grad utestängs från beslutsprocessen. En mycket angelägen studie, inte minst taget i beaktande hur stor andel av våra patienter detta berör och hur viktig den underliggande etiska problematiken är.

    Sterner, A.; Holmberg, B.; Bremer, A.; Svensson, A.; Andersson, H.; Frank, C. Decision‐Making for Older Patients in Acute Prehospital Situations: A Scoping Review. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2025;39(4). doi:10.1111/scs.70148